外来受診の方

申込時間 ： 平日 9：00～16：40（土・日・祝日・年末年始を除く）

申込場所 ： 病院2階　⑧診断書・文書受付

●　診断書の指定様式

• 前に提出先へ、指定の様式・書式があるかご確認ください。 生命保険会社への診断書は指定の書式がありますので、必ず保険会社へお問い合わせください。
• 指定の書式がない場合（病院指定診断書、特定疾患臨床調査個人票など）であっても、申し込みも可能な場合がありますのでお問い合わせください。

●　身分証明書（診察券・保険証・免許証・マイナンバーカード）

• 必ず患者さん本人の身分証確認が必要となります。
• パスポート等での確認は受け付けておりません。

●　文書料金　（料金表はこちら【PDF】をご覧ください。）

• 料金は先払いとなります。お支払い確認後に交付させていただきます。
• 傷病手当の申し込みには、保険証を確認いたしますのでご持参下さい。

●　診断書が出来上がるまでに3週間ほどかかります。

• 入院中の方は退院日から3週間となります。
• 病理検査を行っている場合は、3～4ヶ月かかることがあります。

●　事前にお電話にて完成をご確認のうえ来院ください。

●　必ず身分証明書と本人以外の方の場合は委任状をご用意ください。

●　受付日から3日以内にキャンセルのご連絡がない場合は、文書料金をお支払いいただきます。

• 急ぎにて対応の場合はキャンセル不可となります。

●　申込書引換書

●　委任状

• 患者さんが18歳以上で、患者さん本人以外の方が受け取る場合に必要です。こちらの用紙【EXCEL版】、 【PDF版】をご利用ください。

●　身分証（診察券・保険証・免許証・マイナンバーカード）

• 患者さんご本人・受け取りの方どちらも必要となります。

窓口でのお申し込み時に以下のものをご準備ください。

●　切手貼付済の返信用封筒

• 郵送による紛失等については一切の責任を負いかねますので、レターパック等での受け取りを推奨しております。
• ご郵送先の宛先を記載してください。なお、保険会社・各役所への直接郵送は行っていません。
• 特定疾患診断書は枚数が多いため、A4サイズが折らずに入る大きめの封筒をご準備ください。
• 2024年10月1日から郵便料金が変更となりますので、ご注意ください。（新料金での切手代の目安・・・通常110円、特定疾患診断書270円）

• 身体障害者診断書、各種年金診断書、後遺障害診断書、肝炎訴訟関連は、事前に医師の診察や計測が必要となる場合がございます。事前に担当医師へご確認ください。
• ご来院が難しい方には郵送での申し込みを案内しております。詳細は当院 文書窓口へお問い合わせください。

福岡大学筑紫病院　診断書・文書受付係

TEL：092-921-1011（代表番号）

電話・文書窓口受付時間　平日　9：00～16：40